会員種別（必須）

法員会員（６万円）個人会員（３万円）

申込口数（必須）

会社名（個人の場合は「個人」と記入）（必須）

会社名（フリガナ）

代表者役職（必須）

代表者名（必須）

代表者名（フリガナ）

設立年月日

ＴＥＬ（代表）（必須）

ＦＡＸ（代表）（必須）

メールアドレス（代表）

郵便番号（必須）

住所（必須）

ホームページアドレス

入会の紹介/推薦者（所属機関・団体名称)

入会の紹介/推薦者（氏名）

連絡担当者氏名（必須）

連絡担当者名（フリガナ）（必須）

連絡担当者 所属・役職

連絡担当者 メールアドレス（必須）

連絡担当者 ＴＥＬ（必須）

連絡担当者 ＦＡＸ（必須）

主業種（必須）

（選択してください）１．製造業（メーカー）２．卸売業（商社）３．小売業４．建設業５．運輸業６．情報通信業７．金融・保険業８．飲食・宿泊業９．医療・福祉行１０．サービス業１１．教育・学習支援業１２．その他

副業種

（選択してください）１．製造業（メーカー）２．卸売業（商社）３．小売業４．建設業５．運輸業６．情報通信業７．金融・保険業８．飲食・宿泊業９．医療・福祉行１０．サービス業１１．教育・学習支援業１２．その他

業務内容・主力製品等

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